大黄治疗血证的6种用法

《血证论》瘀血条云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。又云：“故凡血证，总以祛瘀为要”。瘀血去则血得归经，如此虽不止血，而血将自止。

祛瘀药中，首选大黄。

由于大黄性专沉降，对于齿鼻耳目诸衄等表现于上部的疾患，须以酒炒后用，借酒性之上升，驱瘀热于下。

治面部诸衄，还可配升麻上行，与大黄共成高屋建瓴之势，且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功，从而起协同作用。

治大量吐血、崩漏诸证，可以炒用甚至炒炭后用，以减少其快利之性，而发挥其止血之功。

用量方面，治火热内灼，阳络受损而血外溢的吐衄疾患，病初时患者证实体实，大黄用量宜大，自10～15克不等。

若妇人经漏既久，崩中，或吐衄反复发作，证虽实而体已虚者，大黄用量宜小，一般为3～6克，借以缓图奏功。

又，大黄固属苦寒攻逐之品，但通过适当配伍，则温清消补之间，无不咸宜。

1温用大黄与温热药为伍，可作温法用而治寒证。一大黄与肉桂配用，首见于《医学衷中参西录》，原名秘红丹，由川大黄末3克，油肉桂末3克，生赭石末18克组成。张锡纯氏释为：“恍悟平肝之药，以桂为最要……而单用之则失于热。降胃止血之药，以大黄为最要……而单用之又失于寒。若二药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗”。此外，肉桂辛甘大热，气味俱厚，下行温肾。不难看出，血证用桂，一为平肝，如能以肉桂水炒白芍用，则平肝之功更著，一为引火归原，使火能下行，血得归经。大黄与肉桂，两者配对，则可清可温，可补可泻，相互制约，对偏寒偏热之性，起到中和作用，冲淡了大黄、肉桂双方峻烈之性，转变成化刚为柔，最后收和驯之效，相反相成之功。正如张锡纯氏所言，二者等量运用，则可“降胃平肝”，“治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血、衄血及吐衄之证，屡服它药不效者，无论因凉因热，服之皆有捷效”。我们常用此二药治寒热错杂之血证，并根据证情，重点掌握两者的用量比例。如寒重热轻，虚甚于实，或虚寒真而实热假之证，大黄用量应大大小于肉桂，使药性偏温，重在温补命火，引火归原。当肉桂用量大于大黄时，则辛甘大热，能入血分之肉桂，还将起温经作用，届时“血得热则行”，复加大黄破血逐瘀，以之用于女科癥瘕，有消癥之功。反之，则大黄用量应大于肉桂，如此则药性平而偏凉，其功重在泻胃火，化瘀血。二大黄与炮姜也可配合应用。二者一寒一温，一走一守，一逐一收，互制互济。《金匮要略》治“吐血不止者”之柏叶汤，治“先便后血”之黄土汤，尽管前方用干姜，后方用附子而均未涉及炮姜，但遣药的温摄意图并无二致。我治便血有形寒，面色晄白，脘腹悠悠然作痛或痛甚，喜温熨，血色紫黑而暗，后重不爽，脉细，舌淡之虚寒证，每以黄土汤加炮姜3～6克，借以温阳摄血化瘀。至于属实热性血证的年迈患者，或罹胃疾日久因溃疡而致吐血、便血者，可用泻心汤作主方，其中大黄用10～15克以泻火化瘀，再加炮姜1克。用小量炮姜的含义，一则引药入血作向导用，一则作苦寒药之反佐以防伤中。2清用大黄本为大苦大寒之品，若与寒凉药为伍，可收“相须”、“相使”之效，以之治血热妄行之血证，可立竿见影。一例如大黄与生地为伍后，在药理上前者破血而后者止血，合用则相互为用，发挥各自的特长，弥补各自的不足。大黄与生地的合用实例，首见于《千金翼方》卷十八吐血第四中，其记载为“吐血百治不瘥。疗十十瘥，神验不传方”，药仅地黄汁、大黄末二味，但寓意良深、耐人寻味。大黄苦寒沉降，主动而泻其实；地黄甘寒育阴，主静而补其虚。两者配伍后，有动静结合，补泻兼施之效，无伤阴耗血，腻滞留瘀之弊，互制而实互济，相反而实相成。此方功能养阴凉血，逐瘀泻热，适用于热扰营血夹瘀诸血证。二《金匮要略》用大黄配黄连、黄芩名泻心汤，治吐血、衄血。查三黄均属大苦大寒之品，今溶此三药于一炉，其泻火泄热之力必相得益彰。张景岳云：“失血之由，唯火与气”。火动则血沸，火静则血宁，此乃必然之势，用泻心汤治火热内炽，迫血妄行之吐衄。临床验证，昔贤所谓“泻心即是泻火，泻火即是止血”的论点是符合实践的。我用泻心汤治吐、衄便血等，从症状上重视火热表现，如血色鲜红，或紫黑，口干苦，喜冷饮，烦躁，大便不爽或干结，小溲黄赤，脉数实，舌红，苔黄或黄腻者。属消化道溃疡失血者，尤多脘痛见症。在配伍上多注意引经药，如治吐血、衄血常配升麻，治咯血常配桔梗，治便血常配地榆等。3消用大黄原为消瘀之品，如以大黄与具有同类作用的药物配伍，能加强消瘀去邪之力。一例如大黄配丹参时，大黄破瘀消积，丹参活血化瘀，两者一破一化，破血化瘀之功益著。且两者均为苦寒性味，临床每用于血热有瘀之血证。昔贤有“一味丹参，功同四物”之说，诸如因热瘀交阻而致月经不调、痛经等，用大黄配丹参，其清热破瘀之力非浅。二对于血滞瘀结已深，形成癥瘕或闭经者，则大黄可配?虫同用，如《金匮要略》中治“干血”的大黄?虫丸。是方取?虫通经络，入血分，消瘀血，破癥瘕，复仗大黄攻逐之力，使血积得以顺利排出。治癥瘕时，除以大黄?虫丸内服外，还以一味阿魏末，加膏药外贴。治闭经属实者，每以晚蚕沙浸酒，送服大黄?虫丸，每日3次，每次6～10克；属虚者则以补益脾肾，调摄冲任，养血益气之剂为主，每晚另服大黄?虫丸1～2克。4补用《本草用法研究》论大黄云：“虚人夹积，有补泻并行之法，故温药补药，皆可相辅而行，相机而用”。一以大黄与人参而言，大黄味苦，主泄，功在泻实；人参味甘，主补，功在补虚。大黄性寒，人参性温，正合“补必兼温，泻必兼凉”之意。两者相合，一补一泻。且大黄与人参，气味俱厚，配伍后仍补力雄而泻力猛。《景岳全书·本草正上·毒草部》论大黄云：“其性推陈致新，直走不定”、“破积聚坚癥”、“导瘀血”。论人参则云：“气虚血虚俱能补。阳气虚竭者，此能回之于无何有之乡；阴血崩溃者，此能障之于已决裂之后”。《儒门事亲·三法六门》篇中列古今方剂首，其中用大黄47次，占1/4强；用人参18次，占1/10强；其中两者同用者计3次。可见金元四大家之一的攻下派张子和氏，虽频频运用攻下之大黄，但亦不废大补气血的人参。尤其难能可贵者，张氏亦以两者合用，以作攻补兼施之计。诚如张景岳氏所言，大黄为将，人参为相，似此一将一相，亦剿亦抚，一动一静，亦攻亦补，攻补结合，则攻不伤正，补不恋邪。在血证范围内，我们治肌衄，每以此二味配二至丸或归脾汤奏功。若治体虚证实之经漏，亦常以此二味配入四物汤中，可收事半功倍之效。治空洞型肺结核咯血，支气管扩张咯血等症，由于血多喉小，离经之血，一时猝不得出，以致瘀滞肺络，血不得止者，一方面我们遵守缪仲醇氏“行血则血循经络，不止自止”的主张而采用大黄；另一方面防失血过程中暴涌厥脱，又以红参浓煎，对小量失血者，用红参汤代茶徐徐饮服；对出血量多者，则取顿服法，此“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”之意。二大黄与龙眼配合，是补用的又一方面，其中用大黄意在破陈瘀，龙眼取其生新血。大黄得龙眼，则陈瘀去而新血生；龙眼得大黄，则心血长而气不壅，共收推陈出新，相反相成之功。我们常以此二味作血崩后期“末用补血以复其旧”之用，意在陈瘀去而癥疾不生，新血长而虚证得复。一般用量为大黄1.5～3克，龙眼肉10～15克。5升用大黄气味俱厚，重浊沉降下行，升麻气味俱薄，轻清升阳上行。两者配合，一升一降，相制相济，亦升亦降，相辅相成。用以治面部七窍之衄，凭升麻上行之功，借大黄下降之力，既去上部火炎之势，又驱上部瘀血而下。用量为大黄6～10克，升麻1.5～8克。若病在下部，如经漏、便血等，其用量为大黄或大黄炭1.5～3克，升麻6克，藉以达到升清为主而降浊为辅的目的。6降用大黄下瘀血，赭石镇逆气，两者一气一血，同为沉降之品，其下行之力尤著。《景岳全书》指出：“失血之由，唯火与气”，气行则血行，逆气上冲，血亦随之，于是出现吐血、咯血之疾。基于此，缪仲醇治血三诀中主张“宜降气不宜降火”。今以质重之赭石镇逆气，使气不逆上，血亦不再逆行，如此则不止血而血必自止。另一方面，离经之瘀血，经此沉降下镇之气血二药涤荡余气，也必然起到推陈致新的作用。考虑到“六腑以通为用”，故胃溃疡之吐血，胃及十二指肠球部溃疡之便血，用之均有显效。注：本文选摘自《中医诊疗阐微》，天津科学技术出版社出版，年6月。转自先行医社

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